Entre los días 11 y 13 de septiembre de este año, se realizó un encuentro de casi 10.000 neurólogos de todo el mundo, para poner al día los últimos avances en la investigación de la esclerosis múltiple (EM). Durante este periodo de tiempo se llevaron a cabo 1.541 exposiciones, tanto en ponencias, posters o webcasts, de trabajos científicos sobre la EM. Como se observa, es una de las ramas de la neurología en la que más se está investigando.
Ya se sabe que la EM es una enfermedad inflamatoria del cerebro y de la médula espinal, pero también, y desde el comienzo, se va a producir una neurodegeneración. Intentar cambiar o eliminar esta inflamación y neurodegeneración es una de las principales metas hacia la que está dirigida la mayor parte de la investigación.
DIAGNÓSTICO DE LA EM
No es infrecuente que el diagnóstico de la EM plantee dificultades y que se diagnostique de EM otra enfermedad que no lo es, con el riesgo que esto supone para el enfermo. Es muy importante que las imágenes por resonancia magnética (IRM) sean correctamente diagnosticadas, sobre todo si el paciente tiene asociadas otras patologías como hipertensión arterial, diabetes u otros factores de riesgo cardiovascular, migraña o enfermedades psiquiátricas. Algunas lesiones producidas por estas enfermedades en la IRM se pueden confundir con las lesiones producidas por la EM.
Por tanto, es fundamental asegurar un correcto diagnóstico de EM por las implicaciones que tiene para el tratamiento del paciente y el pronóstico.
EM PEDIÁTRICA
Aunque la EM se da en pacientes entre los 20 y 40 años, hay un grupo que aparece en edad pediátrica, antes de los 16 años. En esta reunión se ha recalcado la necesidad de realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Se han hecho estudios con natalizumab (Tysabri) y fingolimod (Gilenya), con buena respuesta en estos pacientes.
EM Y EMBARAZO
Las mujeres tienen un riesgo casi tres veces mayor de sufrir la enfermedad que los hombres. Además, ésta se produce en la edad fértil de la mujer y muchas de ellas se plantean tener descendencia. Estas pacientes deben de tomar una decisión informada sobre los riesgos que suponen los tratamientos y su potencial riesgo teratogénico.
Se están llevando a cabo estudios para valorar este riesgo en la vida real. Hasta el momento el único fármaco aprobado ha sido el acetato de glatiramero pero, según los hallazgos que van llegando de estudios de práctica clínica habitual, no se observan grandes problemas. Aun así se deben de poner los medios para evitar el embarazo durante el tratamiento de la EM.
Hay que considerar que durante el embarazo hay una disminución del riesgo de brotes, aunque este riesgo aumenta durante el puerperio (tres meses siguientes al parto). Con todo, el impacto del embarazo sobre la progresión o no de la EM es neutro. El riesgo de brotes durante el puerperio es mayor en pacientes que, antes del embarazo, tenían la enfermedad más activa durante el año anterior.
Se recomienda suspender el tratamiento antes de que la paciente se quede embarazada, excepto en las que se estén tratando con natalizumab (Tysabri). En estas mujeres se debería de mantener el tratamiento hasta la concepción y después reinstaurarse después del parto.
Para los nuevos tratamientos no hay suficiente experiencia para dar recomendaciones y no se aconsejan en mujeres que se quieran quedar embarazadas.
La lactancia materna en mujeres con estos fármacos es un tema muy controvertido y habrá que individualizar cada caso. Sí que se ha visto una cierta disminución de los brotes en los dos años siguientes en madres que han dado lactancia materna.
VACUNAS Y EM
Según las últimas investigaciones, las vacunas no parecen aumentar el riesgo de sufrir de EM. Aunque hay que evaluar caso a caso, no hay evidencia científica para pensar que las vacunaciones aumenten el riesgo de sufrir brotes o progresión de la enfermedad y los beneficios parecen ser mayores que los riesgos.
Teóricamente, en los pacientes tratados con fármacos inmunomoduladores, las vacunas podrían no ser tan efectivas. Por lo tanto, los pacientes con EM deberían de seguir las recomendaciones locales para sus vacunaciones.
FACTORES DE RIESGO Y EM
Son de particular interés los estudios que examinan los factores de riesgo y estilos de vida modificables que favorecen la aparición de la EM o que, cuando ésta se diagnostica, van a generar un peor pronóstico.
En la actualidad, se ha demostrado que sufrir la mononucleosis infecciosa (enfermedad que produce síntomas catarrales con fiebre, mucho cansancio y malestar, con unas alteraciones en la sangre muy características e incluso aumento del tamaño del bazo) después de los 30 años, es un factor de riesgo de padecer la enfermedad.
También, aunque produce menor riesgo de padecerla, está la obesidad durante la adolescencia y el consumir mayor cantidad de sal de la necesaria.
Con relación a la vitamina D, se ha observado que los bajos niveles en la sangre no producen más riesgo de padecer la EM, pero si ya se sufre, el tener baja esta vitamina aumenta el riesgo de sufrir más brotes y que la enfermedad sea más activa. Sin embargo, un estudio ha demostrado que muy altos niveles de vitamina D en sangre, que llegan a producir un aumento del calcio, pueden ser perjudiciales ya que se incrementa la actividad inflamatoria de la enfermedad.
Se ha confirmado que el tabaquismo va a intensificar la actividad de la EM con más riesgo de producir brotes y discapacidad.
Todavía se necesitan más estudios para evaluar el papel exacto de la dieta en la EM. Parece que la dieta rica en ácidos grasos omega-3 podría mejorar el pronóstico, pero esto no ha sido todavía confirmado. Se están llevando a cabo estudios clínicos para examinar la relación entre el cambio de la microbiota intestinal y la EM.
Se ha observado, en un estudio epidemiológico, que cuanto más tarde se produzca la menarquia (la primera menstruación) hay un menor riesgo de sufrir la EM.
Un estudio muy interesante ha comparado el riesgo de padecer más brotes y lesiones captantes de contrate en la resonancia magnética cerebral, en pacientes con EM con diversos tipo de alergia (alergia a los alimentos, alergia ambiental: polen, ácaros, pelo de animales o alergia a medicamentos) y en enfermos con EM sin este tipo de alergias. El dato más significativo fue que los pacientes con EM y que sufren de alergia alimentaria tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir brotes y lesiones captantes de gadolinio que los que no padecen alergias o éstas son ambientales o a medicamentos. No está tan claro que haya mayor riesgo de discapacidad en estos alérgicos a los alimentos.
TRATAMIENTO DE LA EM
Se ha confirmado que la utilización temprana de los tratamientos inmunomoduladores va a prevenir la discapacidad y la evolución a las formas progresivas de la enfermedad. Aunque ya se sabía, nuevos estudios clínicos han venido a confirmarlo. Además, hay factores que van a predisponer a que las formas inicialmente remitentes-recurrentes se transformen a formas secundarias, éstos son el sexo masculino, los síntomas motores, el mayor número de lesiones en la resonancia y que éstas se localicen en la médula cervical.
Se han presentado resultados de nuevos tratamientos que mejoran el pronóstico de las formas secundarias. El siponimod es un fármaco muy parecido al fingolimod (Gilenya), pero que se ha visto que es efectivo en pacientes con las formas progresivas de EM. En la actualidad el único aprobado para este tipo de EM es el ocrelizumab (Ocrevus), con buenos resultados de seguridad y eficacia.
También se han mostrado los resultados de los ensayos clínicos en marcha con otro tratamiento prometedor, el ofatumumab. Pero todavía van a transcurrir varios años hasta que se pueda utilizar en la clínica.
Se han seguido presentando estudios de efectividad a largo plazo de los fármacos ya comercializados como la teriflunomida (Aubagio), Dimetil-Fumarato (Tecfidera), fingolimod (Gilenya), natalizumab (Tysabri) y alentuzumab (Lemtrada). En todos ellos se destaca la efectividad y la seguridad, con buena tolerancia. Es de destacar que hace 20 años sólo había un fármaco aprobado para la EM y en la actualidad tenemos 13, esto nos permite individualizar y personalizar cada tratamiento para cada paciente, lo que hace que sean más efectivos, mejor tolerados, más seguros y, que en definitiva, mejoren la calidad de vida de los enfermos.
También se han presentado más resultados del tratamiento basado en el trasplante de células madre autólogas (del propio paciente) en enfermos con EM muy activa. Aunque es un tratamiento esperanzador, todavía no se puede aplicar a la práctica clínica habitual.
¿CUÁNDO RETIRAR EL TRATAMIENTO PARA LA EM?
En la actualidad sabemos cuándo un tratamiento falla, bien porque aparecen nuevos brotes, porque hay un aumento del número de lesiones en la resonancia magnética o alguna capta contraste y/o hay mayor discapacidad. Si es así debemos de cambiar a otro de mayor eficacia.
Lo que es motivo de controversia es si un paciente está bien controlado y no hay signos de actividad de la EM (no brotes, no mayor número de lesiones en la resonancia magnética ni empeoramiento clínico de la discapacidad), si se debería continuar el tratamiento después de unos años o si se debería intentar suspenderlo. No se han realizado estudios que hayan producido unos resultados claros en un sentido o en otro. Hay cierta tendencia de que si el paciente tiene más de 55 años y la EM no tiene signos de actividad en los últimos 5, se podría evaluar la retirada del tratamiento. Esta medida debe de ser individualizada, personalizada y consensuada con el paciente. Se ha demostrado que partir de estos 55 años, la actividad inmunológica disminuye y las enfermedades autoinmunes suelen tener menos actividad.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Es sabido que uno de los síntomas que más afectan a la calidad de vida de las personas que sufren EM es la fatiga. Se han presentado resultados comparando la amantadina, el metil-fenidato y el modafinil, para el tratamiento de la fatiga. Los tres tratamientos son seguros y efectivos para mejorar este síntoma, como lo es la realización de ejercicio físico. La N-acetilcisteína podría mejorar la fatiga en pacientes con formas progresivas de la EM.
Las técnicas de relajación (el mindfulness) es un entrenamiento que también resulta eficaz para tratar este síntoma y la depresión.
Un fármaco ya conocido para mejorar la marcha en los pacientes con EM, la fampridina (Fampyra), está demostrando que es eficaz en un mayor porcentaje de pacientes de lo que antes se creía y además, cuando es eficaz, esta eficacia se mantiene a lo largo de los años. También se observa una mejoría subjetiva en la sensación de cansancio. Es bien tolerada y la única contraindicación es si se padecen crisis epilépticas.
CONCLUSIONES
La investigación sobre la EM es un campo amplio y todavía en expansión. En este congreso ya se han mostrado avances en las posibles causas que pueden desencadenar la enfermedad, los factores que hacen que sea más activa y los tratamientos futuros que ya son efectivos, aunque de manera discreta, sobre las formas progresivas de la enfermedad.
Seguimos avanzando.
“Sufrimos demasiado por lo poco que nos falta y gozamos poco de lo mucho que tenemos” (W. Shakespeare)
Dr. Antonio Yusta Izquierdo
Jefe de Neurología de la Gerencia de Atención Integrada de Guadalajara
Unidad de Daño Cerebral
Instituto de Enfermedades Neurológicas de Castilla-La Mancha
Profesor de Neurología. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá
