Tanto las alteraciones cognitivas como las del sueño en la esclerosis múltiple (EM), no han recibido la importancia que merecen. Sin embargo, pueden empeorar de manera significativa la calidad de vida de la persona que las padecen. Normalmente se da mucha importancia a los síntomas motores, sensitivos y la capacidad para caminar, pasando más desapercibidas las disfunciones cognitivas y del sueño.
ALTERACIONES COGNITIVAS EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Las alteraciones cognitivas son síntomas que afectan a las altas funciones intelectuales como: la capacidad para mantener la atención y cambiarla cuando sea necesario, la capacidad para aprender y retener información, la capacidad para organizar dicha información y planificar una respuesta, poder solventar problemas con la información adquirida, comprender el uso del lenguaje, percibir el ambiente que nos rodea, la capacidad para realizar cálculos matemáticos, etc.
Los síntomas cognitivos en la esclerosis múltiple son muy frecuentes, entre un 40 y 65% de las personas que sufren la enfermedad van a padecer síntomas, a veces sutiles, de déficit cognitivo.
En la esclerosis múltiple los cambios cognitivos más frecuentes van a ser:
1.- En la memoria (adquirir, retener y recordar la información aprendida).
2.- En la capacidad de atención y concentración (sobre todo hay dificultad en mantener la atención dividida en dos tareas a la vez).
3.- En el procesamiento de la información (cuando se intenta procesar la información que se adquiere por varios sentidos a la vez, como por ejemplo escuchar una orden que a su vez se tiene que leer).
4.- En las funciones ejecutivas (capacidad para planificar un trabajo y evaluar las prioridades).
5.- En las habilidades visuoespaciales (capacidad para dibujar objetos tridimensionales como un cubo, etc.)
6.- En la fluidez verbal (dificultad para encontrar la palabra exacta mientras se habla, lo que hace que el lenguaje sea pobre e inexacto).
Sin embargo, otras funciones cognitivas van a permanecer intactas en los pacientes con esclerosis múltiple:
1.- El intelecto en general.
2.- La memoria remota, no se observan problemas en recordar hechos o circunstancias del pasado.
3.- Habilidades en la conversación, como la comprensión del lenguaje no verbal (gestos) y la entonación de las frases.
4.- Comprensión de la lectura.
Es muy raro que los síntomas cognitivos sean de tal intensidad que impidan el desarrollo de las actividades normales de la vida diaria y necesite un cuidador permanente (del 5 al 10%).
Factores de riesgo relacionados con las alteraciones cognitivas
No hay una relación estrecha entre las alteraciones cognitivas de la esclerosis múltiple con otros síntomas de la enfermedad. Podemos encontrarnos con un paciente sin ninguna discapacidad física pero con alteraciones cognitivas importantes y, al contrario, pacientes con una discapacidad importante y con unas funciones cognitivas perfectas.
Las dificultades cognitivas en la esclerosis múltiple pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad, incluso en las fases más tempranas, aunque son más frecuentes en las etapas más avanzadas.
Sí que se ha observado que las alteraciones cognitivas son más frecuentes cuanto mayor número de lesiones se encuentren en el cerebro en la imagen por resonancia magnética (sobre todo cuanto más número de ‘agujeros negros’) y, sobre todo, con la intensidad de la atrofia cerebral.
Los déficits cognitivos se pueden dar tanto en las formas evolutivas recidivantes-remitentes como en las progresivas, aunque son más frecuentes en estas últimas. También van a empeorar durante un brote.
Manejo y tratamiento de las alteraciones cognitivas
Es muy importante el reconocimiento y la evaluación, lo antes posible, de estas alteraciones cognitivas. Estas alteraciones junto con la fatiga, van a ser las que más van a deteriorar la calidad de vida de los pacientes con esclerosis múltiple y son las causas fundamentales para el abandono de su actividad laboral.
Los primeros síntomas van a ser muy sutiles y pueden darse cuenta los propios pacientes o las personas más cercanas a ella o a él. Los más habituales van a ser: la dificultad para encontrar la palabras cuando antes se tenía una buena dicción, problemas para recordar qué es lo que tiene que hacer en el trabajo o en las rutinas de la vida diaria, dificultad en la toma de decisiones y la toma con un juicio pobre, dificultad para mantener la constancia en realizar una tarea o mantener una conversación.
Cuando se detecten estos síntomas se los deberían de comunicar a su neurólogo, quien podrá examinar esta disfunción cognitiva y descartar otras causas como la fatiga, la depresión, la ansiedad, el estrés, la toma de fármacos, envejecimiento, etc.
En estos pacientes se deberían de realizar estudios neuropsicológicos para evaluar con exactitud la intensidad y qué área cognitiva está más afectada, para iniciar el tratamiento.
El tratamiento se basaría en una rehabilitación cognitiva realizada por neuropsicólogos especialmente entrenados para llevarla a cabo. Esta rehabilitación cognitiva se basa en la realización de ejercicios de memoria, aprendizaje de estrategias compensatorias, como llevar un diario donde apuntar las actividades diarias a realizar, hacer crucigramas, etc.
Se ha demostrado que los tratamientos inmunomoduladores aprobados para modificar el curso de la enfermedad, al disminuir el número de lesiones en la IRM, han ayudado a estabilizar el deterioro cognitivo.
El tratamiento sintomático de la fatiga, la depresión y la ansiedad también van a poder mejorarlos. Hay pocos estudios que certifiquen el uso de los tratamientos que se dan para otras enfermedades con deterioro cognitivo como los que se dan en la enfermedad de Alzheimer.
En el momento actual, el empleo de las terapias modificadoras de la enfermedad, junto con los tratamientos sintomáticos y la rehabilitación cognitiva, han dado los mejores resultados en el control del deterioro cognitivo de la esclerosis múltiple.
TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Desde hace más de 100 años, se han observado trastornos del sueño en pacientes con esclerosis múltiple. Un factor importante en estos trastornos del sueño es la fatiga y sensación de cansancio. Esta sensación está presente en cerca del 80% de los enfermos con esclerosis múltiple y la consideran un síntoma que les altera su calidad de vida en más del 40%. Este cansancio excesivo es debido, no sólo a una alteración de la enfermedad en el cerebro, sino también a cuadros depresivos, a los tratamientos empleados y a una falta de actividad física.
También se ha demostrado que los pacientes con esclerosis múltiple sufren con más frecuencia una enfermedad que se llama narcolepsia-cataplejía. Ésta se caracteriza por ataques súbitos de sueño, excesiva somnolencia durante el día e incluso alucinaciones cuando se va a coger el sueño y una sensación de ‘parálisis’ al despertar que dura de segundos a varios minutos. Estos síntomas pueden aparecer antes del diagnóstico de la esclerosis múltiple o una vez diagnosticada. Cuando las lesiones desmielinizantes se localizan en regiones determinadas del tronco cerebral (protuberancia), las alteraciones descritas serán más frecuentes.
Si se comparan sujetos sin esclerosis múltiple con los pacientes que la sufren, éstos comentan más dificultad para conciliar el sueño, un sueño intranquilo y poco reparador y se despiertan antes por la mañana. Los pacientes que comentan sufrir más fatiga también tendrán más alteraciones del sueño.
Hay que añadir que algunos sufrirán calambres y espasmos musculares dolorosos que les despertarán por la noche. Es curioso que también hay más frecuencia de roncadores entre los pacientes con esclerosis múltiple y que además se levantarán más por la noche para ir a orinar (nicturia). Hay mayor incidencia de apneas del sueño en los sufridores de esclerosis múltiple. Si una persona diagnosticada de esclerosis múltiple tiene más ronquidos por la noche de lo habitual, con sueño no reparador, debería de consultar a su médico para la realización de un estudio adecuado.
Una depresión también puede alterar el adecuado ritmo vigilia-sueño de las personas con esclerosis múltiple y afectarlas de manera significativa su calidad de vida.
Otra alteración que puede empeorar el sueño de los pacientes con esclerosis múltiple es el llamado síndrome de piernas inquietas (SPI). El SPI se caracteriza por una sensación de ‘intranquilidad’ o ‘nerviosismo’ en las piernas o en la cintura, que aparece cuando el paciente se queda quieto y se sienta o cuando lleva un rato en la cama por la noche. Es más intenso por las tardes y por la noche. Calma al mover las piernas o al andar. Así, esta sensación le despierta por la noche y para calmarla tiene que levantarse de la cama y andar, lo que hace que el sueño sea muy fragmentado y no reparador. Este SPI tiene un tratamiento específico con fármacos agonistas dopaminérgicos (que se emplean para la enfermedad de Parkinson). El SPI en los pacientes con esclerosis múltiple se da con más frecuencia cuando hay placas en la médula cervical. Este SPI suele asociarse con movimientos periódicos de las piernas mientras se está durmiendo. Esto lo nota más la pareja que el propio paciente, aunque también impide un sueño reparador.
Es curioso que los sufridores de EM bostecen con mucha más frecuencia que los que no la padecen. Incluso los propios bostezos pueden aliviar algunos síntomas de la esclerosis múltiple en un tercio de los pacientes, durante varios minutos.
Manejo y tratamiento de los trastornos del sueño en los pacientes con EM
Las alteraciones del sueño deberían de ser tratadas lo antes posible porque van a disminuir la calidad de vida de manera importante.
Si el enfermo con esclerosis múltiple sufre de tristeza debería de tratarse con antidepresivos. Si sufre de movimientos periódicos de las piernas durante la noche, bajas dosis de clonazepam antes de acostarse va a producirles alivio.
La fatiga debería de ser tratada de manera adecuada con la toma de amantadine. Si se asocia a excesiva somnolencia durante el día, se puede emplear un fármaco llamado modafinilo o alfa-metilfenidato (que también se emplea en los niños con déficit de atención). El adecuado diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño, también van a mejorar la sensación de cansancio diurno.
Los despertares frecuentes durante la noche son muy habituales en los enfermos con esclerosis múltiple. Se pueden aliviar con bajas dosis de corticoides orales. No se han realizado estudios clínicos reglados sobre la utilidad de la melatonina en estos trastornos del sueño. Hay observaciones que indican que puede ser efectiva en mejorar el insomnio de conciliación (el tardar demasiado tiempo en quedarse dormido/a).
Prevención
Los trastornos del sueño en la esclerosis múltiple son debidos a múltiples causas, tanto físicas (aumento del tono muscular, espasmos musculares, dolor, alteraciones en el control esfinteriano, etc.) como emocionales (depresión, ansiedad, etc.). Evitar estos problemas puede contribuir a un mejor descanso nocturno, a una sensación de estar descansado durante el día y a mejorar la sensación de bienestar.
Además, es importante realizar una adecuada higiene del sueño, como mantener un horario fijo para irse a la cama por la noche. Realizar una pequeña siesta después de la comida, no más de 30 minutos y no realizarla tumbada/o. El descanso nocturno se deberá de hacer en una habitación tranquila, evitando estímulos lumínicos o sonoros y con una adecuada temperatura. Esta temperatura ideal, para tener una sensación de comodidad y evitar la sensación de cansancio, se sitúa entre los 21 y 24ºC. Con esta temperatura ambiental se evitará la sensación de aumento del tono muscular y los ‘espasmos’.
También se deberá mantener un peso corporal adecuado. El exceso de peso va alterar el sueño, al producir una disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre (apnea del sueño), así como un exceso en la frecuencia e intensidad de los ronquidos. Esta disminución del oxígeno en la sangre hace que el paciente se despierte con frecuencia durante la noche, que por la mañana tenga la sensación de ‘no haber dormido lo suficiente’, esté cansado desde que se levanta y que, incluso, le duela la cabeza durante las primeras horas de la mañana.
Dr. Antonio Yusta Izquierdo
Jefe de Neurología del Hospital Universitario de Guadalajara y de la Unidad de Daño Cerebral del Instituto de Enfermedades Neurológicas de Castilla-La Mancha
Profesor de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá
